Приложение 1. Уведомление

Приложение 1

к Закону Томской области

11 августа 2005 года N 130-ОЗ

     В _________________________________

наименование органа местного самоуправления

муниципального образования

___________________________________

наименование муниципального образования

от_________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина

проживающего по адресу:____________

___________________________________

Уведомление

Настоящим уведомляю, что мне принадлежит на праве собственности

следующее имущество

I. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения, помещения и

сооружения

Наименование имущества	Местоположение	Описание имущества (площадь общая, жилая, этажность, количество комнат)	Основания владения

II. Земельные участки

Наименование имущества	Местоположение, площадь	Основания владения
Земельные участки

III. Транспортные средства

Наименование имущества	Описание имущества (марка, модель, год выпуска, идентификационный номер)	Стоимость

Членам моей семьи принадлежит на праве собственности следующее

имущество:

I. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения, помещения и

сооружения

Наименование имущества	Местоположение	Описание имущества (площадь общая, жилая, этажность, количество комнат)	Основание владения	Член семьи, которому имущество принадлежит на праве собственности

II. Земельные участки

Наименование имущества	Местоположение Площадь	Основание владения	Член семьи, которому имущество принадлежит на праве собственности

III. Транспортные средства

Наименование имущества	Описание имущества (марка, модель, год выпуска, идентификацион-ный номер)	Стоимость	Член семьи, которому имущество принадлежит на праве собственности

Настоящим уведомляю о полученных мною и членами моей семьи видах

доходов за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения,

Вид дохода	Член семьи	Размер дохода Доходы, помеченные *, указываются в заявительном порядке и документами не подтверждаются
Полученные дивиденды и проценты		*
Страховые выплаты при наступлении страхового случая		*
Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или иных смежных прав		*
Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в собственности гражданина, либо принадлежащие ему на ином вещном праве		*
Доходы от реализации недвижимого имущества, акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций; прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее постоянного представительства на территории Российской Федерации; иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину на праве собственности		*
Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации
Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты, полученные гражданином в соответствии с действующим российским законодательством или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее постоянного представительства в Российской Федерации
Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах		*
Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации.		*

Настоящим даю согласие на проверку сведений, указанных в

уведомлении, включая направление запросов в органы государственной

власти, органы местного самоуправления, организации.

Примечание:

1. Стоимость транспортного средства определяется гражданином

самостоятельно и не может быть ниже стоимости, указанной в справке-счете,

либо договоре о купле-продаже транспортного средства.

2. В разделе "Транспортные средства" указываются автомобили,

мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы

на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы,

яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки,

гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные

транспортные средства.

3. В графе "Основания владения" указываются номер и дата выдачи

свидетельства о праве собственности и (или) номер и дата договора,

являющегося основанием для владения, пользования, распоряжения.

4. Уведомление подписывается гражданином, подающим заявление, и

всеми членами его семьи.

"___"_________20___г. _____________________

дата подачи заявления подпись