Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 29 декабря 2011 г. N 1532 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на отношения, возникшие с 1 декабря 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к городской долгосрочной целевой программе

"Предоставление социальной поддержки

на улучшении жилищных условий работникам

бюджетных учреждений социальной сферы"

на 2010-2016 годы

(с изменениями от 29 декабря 2011 г.)

Заявление

Прошу включить в список участников городской долгосрочной целевой программы "Предоставление мер социальной поддержки для улучшения жилищных условий работников муниципальных учреждений социальной сферы" на 2010 - 2022 годы с последующим предоставлением социальной выплаты на частичную оплату стоимости приобретаемого жилого помещения и субсидированием процентной ставки по ипотечному жилищному кредитному договору:

заявитель (заемщик по ипотечному жилищному кредитному договору)

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____ N ______, выданный ____________________________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

супруг/супруга __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _____ N ______, выданный ____________________________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

иждивенцы:

1. _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _____, выданный ___________________________ "____" _____________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _____, выданный _____________________________________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________________

С условиями участия в городской долгосрочной целевой программе "Предоставление мер

социальной поддержки для улучшения жилищных условий работников муниципальных учреждений социальной сферы" на 2010 - 2022 годы ознакомлен(-ы) и обязуюсь(-емся) их выполнять:

1) ____________________________________________ ___________ ______________;

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________ ___________ ______________.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Прошу (просим) уведомить меня (нас) о принятом решении следующим способом (нужное подчеркнуть, с указанием контактной информации):

- передачи телефонограммы, контактный телефон: ___________________________;

- факсом, контактный телефон: ____________________________________________;

- электронной почтой, адрес: _____________________________________________;

- по почте.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"__" ________ 20__ года

______________________________ ___________ __________ _____________________

(должность лица, (подпись) (дата) (расшифровка подписи)

принявшего заявление)