Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 15 февраля 2011 г. N 19-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку предоставления ежемесячных

денежных выплат на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг,

денежных компенсаций расходов

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан,

работающих (работавших) и проживающих

в сельской местности и рабочих поселках

на территории Томской области

(с изменениями от 15 февраля 2011 г.)

В ОГУ "Центр социальной поддержки населения ______________________________ района"

В ОГУ "Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

Заявление

Гр. _________________________________________________________________________ ___________

Адрес ______________________________________________________ тел. ______________________

(регистрации по месту жительства)

Паспортные данные: серия ___________ номер ______________

Дата выдачи ____________________________________________

Кем выдан: _____________________________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: ______________________________________________________,

(указать в случае получения ЕДВ ЖКУ по месту пребывания)

предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:

Услуги	По категории	Наименование услуг
На оплату жилого помещения
Коммунальные:

Перечисление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию Управления Федеральной почтовой связи Томской области - филиала ФГУП "Почта России" _________________________________________________________________________ _____

(номер почтового отделения)

2) кредитную организацию

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________________

В отделении N _______________________ филиала N _______________________

Банка ________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

Предоставленные мною документы в количестве _________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Я уведомлен, что:

1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

3. Даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм ЕДВ ЖКУ в случаях:

1) предоставления документов для начисления сумм ЕДВ ЖКУ с недостоверными сведениями;

2) сокрытия мною данных, влияющих на право назначения ЕДВ ЖКУ и исчисление ее размера;

"__" ________ 20__ г. ______________________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.

Заявление и документы гр. _________________________________________________

от "__" ________ 20__ г. принял ___________________________________________