Приложение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 13 апреля 2010 г. N 310 настоящее Положение дополнено приложением

Приложение

Заявление

Организация (индивидуальный предприниматель) ___________________________

____________________________________________________________________

(для заявителей - юридических лиц: ИНН, полное наименование, адрес местонахождения, телефон (факс), Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя (контактное лицо), адрес электронной почты;

для индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О., ИНН, почтовый адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

просит рассмотреть информацию об инвестиционном проекте___________________

(наименование проекта)

на заседании инвестиционного комитета при администрации города Томска и дает согласие на размещение сведений о данном инвестиционном проекте в свободном доступе в сети "Интернет" на официальном сайте администрации города Томска www.admin.tomsk.ru.

Приложения:

1) Краткое описание инвестиционного проекта (инвестиционного предложения, инфраструктурной площадки) - на ___ листах.

2) Документы, официально подтверждающие:

- среднесписочную численность работников за отчетный период___________________;

(указать год/квартал)

- размер средней заработной платы работников за отчетный период________________;

(указать год/квартал)

- сумму налоговых и неналоговых платежей в бюджеты всех уровней за отчетный период _____________________;

(указать год/квартал)

- сумму начисленных и уплаченных в бюджет муниципального образования "Город Томск" налоговых и неналоговых платежей за отчетный период __________________;

(указать год/квартал)

- сведения об объеме отгруженных товаров собственного производства за отчетный

период___________________________;

(указать год/квартал)

на _____ листах.

Руководитель организации/

иное уполномоченное лицо организации

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) _________________ (_________________)

"____" __________ 201_ г.

Приложение к заявлению

Форма для краткого описания инвестиционного проекта

Наименование инвестиционного проекта:__________________________________

заявитель: ____________________________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателей за отчетный период по состоянию на дату рассмотрения проекта*	Необходимые для реализации проекта дополнительные ресурсы	Значение показателей в результате реализации проекта (заявка)
1	Среднесписочная численность работников:	человек
2	Средняя заработная плата работников:	руб.
3	Годовой объем отгруженных товаров собственного производства:	млн. руб.
4	Сумма налоговых и неналоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
4.1	из них в бюджет муниципального образования "Город Томск":	тыс. руб.
5	Использование заявителем земельных участков:
5.1.	Земельные участки на праве собственности:
	- адрес: - площадь: - кадастровая стоимость: - целевое назначение
		тыс. м.2
		тыс. руб.
5.2.	Земельные участки на праве аренды:
	- адрес: - площадь: - кадастровая стоимость: - целевое назначение
		тыс. м.2
		тыс. руб.
6	Общий объем инвестиций, а также его распределение по источникам финансирования:	млн. руб.
6.1	- собственные средства	млн. руб.
6.2	- заемные средства	млн. руб.
6.3	- средства соинвестора	млн. руб.
6.4	- бюджетные средства, из них:	млн. руб.
6.4.1	- федеральный бюджет:	млн. руб.
6.4.2	- областной бюджет:	млн. руб.
6.4.3	- бюджет муниципального образования "Город Томск":	млн. руб.
7	Срок реализации инвестиционного проекта	лет
8	Государственная и муниципальная поддержка: форма, объем, сроки предоставления:
9	Заявленный срок окупаемости проекта (предложения):	лет
10	Дополнительные сведения о проекте:

* - данные документально подтверждены