Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 14 апреля 2014 г. N 45-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку предоставления ежемесячных

денежных выплат на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

денежных компенсаций расходов

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным

категориям граждан, работающих (работавших)

и проживающих в сельской местности

и рабочих поселках на территории Томской области

(с изменениями от 15 февраля 2011 г.,

13 августа 2012 г., 14 апреля 2014 г.)

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________________ района"

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

Заявление

Гр. _________________________________________________________________________ ___________

Адрес ________________________________ тел. ______________________

(регистрации по месту жительства)

Паспортные данные: серия ___________ номер ______________

Дата выдачи ____________________________________________

Кем выдан: _____________________________________________

Прошу назначить компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: ______________________________________________________,

(указать в случае получения ЕДВ ЖКУ по месту пребывания)

предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:

Услуги	По категории	Наименование услуг	За период
На оплату жилого помещения
Коммунальные:

Перечисление компенсационной доплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию______________________________________________________________ ______

(наименование организации)

2) кредитную организацию

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________________________

В отделении N _______________________ филиала N _______________________ ________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Мною представлены платежные документы (счет-квитанции на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) в количестве _________ штук; документы, подтверждающие наличие печного отопления, размер занимаемой площади жилого помещения и справку о составе семьи (для граждан, проживающих в домах с печным отоплением) в количестве ________штук.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Я уведомлен, что:

1. Компенсационная доплата на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.

"__" ________ 20_____ г. ______________________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

1. Компенсационная доплата на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.

Заявление и документы гр. _________________________________________________

от "__" ________ 20__ г. принял ___________________________________________".