Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Администрации Томской области

от 30 мая 2012 г. N 204а

Приложение N 6

к Положению о предоставлении субсидий

на возмещение части затрат субъектам

малого и среднего предпринимательства

по договорам лизинга оборудования

Форма

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

(дата оказания поддержки)

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

(система налогообложения получателя поддержки)

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ#

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка Экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "Старт"

Программа "Умник"

Программа "Энергосбережение"

Программа "Фарма"

Программа "Софт"

Программа "Экспорт"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми иннвационными# компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм#

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)

на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3

География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)

на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися Экспортом

1

Объем Экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1

Доля объема Экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2

Количество стран, в которые Экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено иновационных# работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1

Доля Экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1

в том числе: на изобретение

ед.

2.2

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

Руководитель организации

/

/ /

(Должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

М.П.