Приложение N 5. Разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Приложение N 5

Утверждена
постановлением
Администрации Томской области
от 23 апреля 2013 г. N 177а

Форма

Разрешение
на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Лицевая сторона		Оборотная сторона
Комитет по лицензированию Томской области Разрешение N _________ на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области Выдано _____________________________ (Наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии) ИП) ____________________________________ (Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) ____________________________________ (Фирменное наименование юридического лица (если имеется) Марка, модель транспортного средства ____________________________________ Государственный регистрационный знак ____________________________________ Действительно с "___" ________ 20____ г. до "___" ________ 20____ г. Серия _______ N _______		Для юридических лиц: место нахождения: __________________ ___________________________________ Для индивидуальных предпринимателей: Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ М.П. ___________ ___________________ (Подпись) (Расшифровка подписи) Выдано "_____" ____________ 20____ г. Серия _______ N ________