Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Приложение N 4
к Порядку подачи заявления
на выдачу и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области в связи с _________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): _____________

_________________________________________________________________________ _

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________ _

Место нахождения юридического лица / адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ___________________________________________

ОГРН _________________________________ от ___________________________

Телефон _____________________________ факс ___________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ________________________________

N ранее выданного разрешения: ________________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

____________________________ / ___________________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.