Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

Мэру города Кедрового _________________

Заявление

на получение разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Для физического лица, индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________ ____________ (фамилия, имя, отчество и паспортные данные, сведения о месте жительства,

_________________________________________________________________________ ___________

номер контактного телефона физического лица, индивидуального предпринимателя, подающего заявку)

именуемый далее Заявитель,

Для юридического лица:

_________________________________________________________________________ ____________

(фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме,

_________________________________________________________________________ ___________

место нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона юридического лица, подающего заявку)

в лице _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании ___________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________ ___________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

в целях строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства:___________________________________________________________ _____________

(наименование объекта, недвижимости, предполагаемого к строительству, реконструкции)

разрешенное использование земельного участка: _________________________________________________________________________ ____________

При этом сообщаю:

1. Право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________ ___________ (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

2. Площадь земельного участка, кв. м.: __________________________________________

3. Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________

4. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии): _________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

(назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)

5. Технико-экономические показатели размещаемого объекта (объектов):

_________________________________________________________________________ ___________

(общая площадь, этажность, размеры в плане, назначение)

6. Обоснование предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства прилагается.

___________________ _______________________ / ___________________________

дата подпись расшифровка