Приложение N 4. Заявление о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 18 февраля 2015 г. N 43а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Томской области

(с изменениями от 18 февраля 2015 г.)

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области в связи с _____________________________________________________________

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: __________________________________

_____________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): ________________

_________________________________________________________________________ ____

Фирменное наименование юридического лица (если имеется): __________________

_________________________________________________________________________ ____

Место нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя ________________________ от ____________________________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Номер ранее выданного разрешения: _______________________________________

Транспортное средство, в отношении которого заявлено о переоформлении разрешения (с указанием марки, государственного номера): __________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

___________________________ /	_________________________________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20 __ г.