Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

Приложение

к Правилам направления

средств (части средств) регионального

материнского (семейного) капитала

на улучшение жилищных условий,

получение образования,

лечение детей

Форма

Руководителю областного государственного

бюджетного учреждения

"Центр социальной поддержки населения

__________________________________ района"

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

От кого ___________________________________

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ___________________________________

(Серия, номер)

выдан "____"______________________________

__________________________________________

(Орган, выдавший паспорт)

__________________________________________

__________________________________________

(Адрес места жительства с указанием индекса)

телефон __________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей":

1. Прошу предоставить ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

региональный материнский (семейный) капитал.

Статус _________________________________________________________________________ __.

(Указать: мать, отец, ребенок)

Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________ _________

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,

_________________________________________________________________________ _________;

(Указать: не лишалась (ся), (лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________________________;

(Указать: не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала,

_________________________________________________________________________ _________;

(Указать: не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала, _________________________________________________________________________ _________

(Указать: не принималось (принималось)

При наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщать в уполномоченное учреждение не позднее 15 дней после дня их наступления.

2. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий (выбрать вид расходов):

? приобретение (строительство) жилого помещения;

? реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства;

? погашение основного долга и уплата процентов по кредитам или займам на приобретение (строительство) жилого помещения, включая ипотечные кредиты, предоставленным гражданам по кредитному договору (договору займа), заключенному с организацией, в том числе кредитной организацией;

? проведение капитального ремонта жилого помещения;

? газификация жилого помещения.

в размере

руб.

коп.

_________________________________________________________________________ _________;

(Сумма прописью)

2) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

_________________________________________________________________________ _________;

(Сумма прописью)

3) на восстановительное, реабилитационное и санаторно-курортное (реабилитационное и профилактическое, в том числе по путевкам "мать и дитя") лечение детей в возрасте до 18 лет за счет областного бюджета сверх объемов, предусмотренных областной Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Томской области,

в размере

руб.

коп.

_________________________________________________________________________ _________;

(Сумма прописью)

3. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

? по телефону _______________________________________________________;

? направить по почте (по адресу) _______________________________________;

? направить на адрес электронной почты ________________________________;

? иным способом _____________________________________________________.

4. Средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала прошу перечислять на счет _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ ________________________________ _____________________.

(Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(Дата)		(Подпись заявителя)

Заявление и документы ______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись, расшифровка подписи специалиста)

_________________________________________________________________________ _________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление и документы ______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись, расшифровка подписи специалиста)