Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
перевозчикам, осуществляющим
перевозку граждан общественным
транспортом по единому
социальному проездному билету

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты населения Томской области

от ____________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

______________________________________

(Должность руководителя юридического лица,

наименование юридического лица)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию ____________________________________________

(Наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

за __________ 20__ года в сумме _________________________________________________

(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)

рублей из областного бюджета на возмещение части затрат по перевозке граждан на основании единых социальных проездных билетов по междугородным, городским и пригородным маршрутам.

Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании единых социальных проездных билетов по междугородным маршрутам на территории _____________________ района, _______ человек.

Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

адрес (юридический, фактический): ______________________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты: _________________________________________

номер, дата и орган государственной регистрации: _________________________________

_________________________________________________________________________ ____

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП):___________________________________________________________________ ____

основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: _________________________________________________________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего ______ листов), подтверждаю.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
__________________ /	_________________________________________/
(Подпись)	(Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
_________________ /	________________________________________/
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

"__" ____________ 20 __ г.