Приложение. Заявление о распоряжении средствами денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения

Форма

Руководителю

ОГБУ "Центр социальной поддержки населения

___________________________________ района"

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

От кого ___________________________________

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ___________________________________

(Серия, номер)

выдан "___" _______________________________

__________________________________________

(Орган, выдавший паспорт)

__________________________________________

__________________________________________

(Адрес места жительства с указанием индекса)

телефон ___________________________________

Заявление
о распоряжении средствами денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения

В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года N 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений":

1. Прошу на основании сертификата на газификацию жилого помещения

серия: _______ N _________, выданного "____" ___________ 20 ____г.

________________________________________________________________________

(Указать орган, выдавший сертификат)

________________________________________________________________________

предоставить ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

денежную компенсацию расходов на газификацию жилого помещения, находящегося по адресу: _______________________________________________________________

(Адрес)

в размере _____________ руб. _________ коп.

________________________________________________________________________.

(Сумма прописью)

2. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

	по телефону __________________________________________________________;
	направить по почте (по адресу) __________________________________________;
	направить на адрес электронной почты ___________________________________;
	иным способом ______________________________________________________.

3. Средства денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения прошу перечислить:

3.1. На счет подрядной организации, выполнившей работы по газификации:

_________________________________________________________________________

(Наименование организации)

_________________________________________________________________________

(Банковские реквизиты для перечисления средств)

_________________________________________________________________________

в сумме __________ руб. _________ коп.

_______________________________________________________________________.

(Сумма прописью)

3.2. На счет кредитной организации, выдавшей целевой кредит на оплату работ по газификации: ________________________________________________________________________

(Наименование организации)

________________________________________________________________________

(Банковские реквизиты для перечисления средств)

________________________________________________________________________

в сумме __________ руб. _________ коп.

_______________________________________________________________________.

(Сумма прописью)

3.3. На счет физического лица (заявителя или члена его семьи) для компенсации затрат по газификации: _________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(Банковские реквизиты для перечисления средств)

_______________________________________________________________________

в сумме __________ руб. _________ коп.

_______________________________________________________________________.

(Сумма прописью)

_________________	_______________________________	___________________.
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________	__________________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Заявление и документы _________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы _____________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял _____________________	_______________________________________
(Дата приема заявления)	(Подпись, расшифровка подписи специалиста)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление и документы _________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы _____________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял _____________________	_______________________________________
(Дата приема заявления)	(Подпись, расшифровка подписи специалиста)