Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат перевозчикам,
осуществляющим перевозку граждан
на основании социального
проездного талона

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты населения Томской области

от ___________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

(Должность руководителя

юридического лица,

наименование юридического лица)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

(Наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________ _____

Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

за ___________ 20 _____ года в сумме _____________________________________________

(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)

______________________________________________ рублей из областного бюджета на возмещение затрат по перевозке граждан на основании социальных проездных талонов по межмуниципальным междугородным маршрутам.

Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании социальных проездных талонов по межмуниципальным междугородным маршрутам, ________ чел.

Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

адрес (юридический, фактический): ________________________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты: ___________________________________________

номер, дата и орган государственной регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________ ______

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП) _________________________________________________________________________

основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: __________________________________________________________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии: __________________________________

_________________________________________________________________________ ______

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего ____ листов), подтверждаю.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
_________________	_____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
_________________	_____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

"__" ____________ 20 __ г.