Приложение. Социальный проездной талон

Приложение
к Порядку
предоставления и использования
социального проездного талона

Форма

Социальный проездной талон

на _____________ год

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Место назначения ________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

(Наименование уполномоченной организации)

Печать

уполномоченной организации ______________________________________________

(Подпись, Ф.И.О. руководителя)

Стоимость проезда _______________________________________________________

Дата и время проезда ____________________________________________________

Заполнен ________________________________________________________________

(Наименование перевозчика)

_________________________________________________________________________

(Подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица перевозчика)