Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
жилых помещений для социальной
защиты отдельных категорий граждан

Форма заявления гражданина
о предоставлении в пользование жилого помещения
для социальной защиты отдельных категорий граждан

_______________________

_______________________

(Наименование законного владельца жилых

помещений специализированного жилищного

фонда Томской области)

от _______________________________

(Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии),

место жительства, номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне по договору безвозмездного пользования жилое помещение для социальной защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу (отметить нужное):

	город Томск, улица Ивана Черных, дом 129/1;
	город Колпашево, мкр. Геолог, дом 21, пом. 2.

В жилом помещении предполагаю проживать один/с семьей (нужное подчеркнуть). Состав семьи _______ человек(а):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения

Я даю свое согласие на предоставление мне социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в случае признания меня недееспособным или утраты мной способности к самообслуживанию, если совместно проживающие со мной члены моей семьи, имеющие способность к самообслуживанию, не выразят письменного согласия на осуществление ухода за мной.

Решение о предоставлении в пользование жилого помещения либо об отказе в предоставлении в пользование жилого помещения прошу:

	выдать мне лично;
	направить почтовым отправлением.

Я, ____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес: _________________________________________________________________,

номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган:

_________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам _______

_________________________________________________________________________

(Наименование и адрес законного владельца жилых помещений специализированного жилищного фонда Томской области)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

номер документа, подтверждающего право на льготу (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением в пользование жилого помещения для социальной защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области, и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(Наименование законного владельца жилых помещений специализированного жилищного фонда Томской области)

Я ознакомлен(а), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации и Томской области на законного владельца жилых помещений специализированного жилищного фонда Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

_______________________________	"____" ________ 20__ г.
(Подпись)	(Дата (число, месяц, год)

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "____"______________________________________

Специалист:	________	(________________________)
	(Подпись)	(Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)