Приложение. Заявление о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей

Приложение
к Порядку распоряжения средствами
единовременной денежной выплаты
на улучшение жилищных условий граждан
при рождении одновременно трех и более детей,
в том числе порядку направления средств
на улучшение жилищных условий граждан

Форма

Начальнику Департамента по вопросам семьи

и детей Томской области

_______________________________________

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

от _______________________________________

__________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__________________________________________

(Документ, удостоверяющий личность:

наименование, серия и номер документа)

__________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________

__________________________________________

(Адрес места жительства с указанием индекса)

телефон ______________________________

Заявление
о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей

В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей":

1. Прошу предоставить ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении детей), имя, отчество (последнее - при наличии) единовременную денежную выплату на улучшение жилищных условий граждан.

Статус _________________________________________________________________

(Указать: мать, отец, законный представитель)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения детей, в связи с рождением которых возникло право на единовременную денежную выплату на улучшение жилищных условий граждан: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении детей, в связи с рождением которых возникло право на получение единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий граждан, _________________________________________;

(Указать: не лишалась (ся), лишалась (ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________;

(Указать: не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об ограничении в родительских правах в отношении детей, в связи с рождением которых возникло право на получение единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий граждан, _______________________________________.

(Указать: не принималось (принималось)

2. Прошу направить средства единовременной денежной выплаты на улучшение жилищных условий граждан на:

	приобретение жилого помещения;
	приобретение жилого помещения и земельного участка, занятого жилым помещением и необходимого для его использования;

в размере __________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________________________

(Сумма прописью)

3. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

	по телефону ___________________________________________________________;
	направить по почте (по адресу) ___________________________________________;
	направить на адрес электронной почты ____________________________________;
	иным способом ________________________________________________________.

4. Средства прошу перечислять на счет организации или физического лица, осуществляющих отчуждение жилого помещения, __________________________________

_____________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.	_______________________
	(Подпись)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы ________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Зарегистрированы _____________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

"__" ____________ 20__ г.	_______________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------линия отреза----------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

"__" ____________ 20__ г.	_______________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)