Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о выдаче свидетельства на улучшение
жилищных условий граждан
при рождении одновременно трех
и более детей и выдачи свидетельства
на улучшение жилищных условий граждан
при рождении одновременно трех и более детей

Форма

В Департамент по вопросам семьи и детей

Томской области

Заявление
о выдаче свидетельства на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей

Я, ___________________________________________________________________________,

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении детей), имя, отчество (последнее - при наличии)

являюсь ______________________________________________________________________

(Матерью, отцом, законным представителем, действующим в интересах (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, имеющего право на единовременную денежную выплату на улучшение жилищных условий (далее - гражданин)

2. Дата рождения гражданина ___________________________________________________

(Число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность гражданина ________________________________

__________________________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству гражданина _____________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства и место жительства _______________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

7. Сведения о видах доходов гражданина __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Сведения о членах семьи гражданина:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении, документ, удостоверяющий личность	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Сведения о видах доходов за последние три месяца

Прошу выдать мне свидетельство на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно ____________________________________________________

(Указать количество рожденных детей)

Свидетельство на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей ранее

(не выдавалось, выдавалось - указать нужное) _____________________________________

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное) _________________________________

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

(не совершала (не совершал) - указать нужное) ____________________________________.

О последствиях предоставления недостоверных сведений предупреждена (предупрежден).

9. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

	по телефону ___________________________________________________________;
	направить по почте (по адресу) ___________________________________________;
	направить на адрес электронной почты ____________________________________;
	иным способом ________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.	_______________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Согласие гражданина (законного представителя) с обработкой его персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий по адресу _______________________________________________________,

_____________________________________________________________________________,

(Номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

__________________________________________________________________________________,

(Номер основного документа, удостоверяющего личность законного представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (последние - при наличии), даты рождения близких родственников (супруга, супруги, детей) и сведения о их доходах;

место рождения и домашние адреса близких родственников (супруга, супруги, детей);

адрес регистрации по месту жительства и место жительства;

дата регистрации по месту жительства;

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе);

сведения о трудовой деятельности;

сведения о доходах, наличие (отсутствие) судимости;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Томской области в сфере отношений, связанных с предоставлением свидетельства на улучшение жилищных условий граждан при рождении одновременно трех и более детей в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен (а), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Томской области полномочий и обязанностей на Департамент по вопросам семьи и детей Томской области.

Дата начала обработки персональных данных "__" ____________ 20__ г.

"__" ____________ 20__ г.	_______________________
	(Подпись)

Настоящее согласие действует в течение полутора лет со дня его подписания и может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы _________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Зарегистрированы _____________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

"__" ____________ 20__ г.	_______________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------линия отреза----------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

"__" ____________ 20__ г.	_______________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)