Приложение 3. Заявление на получение 1) единовременной социальной выплаты на оплату стоимости приобретения жилого помещения на основании договоров купли-продажи или участия в долевом строительстве, в том числе на погашение части кредита (займа), полученного в кредитной (ых) организации (ях) на приобретение жилого помещения на основании договора участия в долевом строительстве; 2) не завершенного строительством жилого помещения, строительство которого осуществляется за счет средств областного бюджета по государственному контракту купли-продажи строящегося жилого помещения (договору долевого участия)

Приложение N 3
к Порядку постановки на учет,
ведения учета и улучшения жилищных
условий государственных гражданских
служащих Томской области, работников
областных учреждений, рабочих, занятых
в органах государственной власти
Томской области, и работников, замещающих
должности, не являющиеся должностями
государственной гражданской службы
Томской области, нуждающихся в улучшении
жилищных условий

(с изменениями от 25 августа 2009 г.,

10 марта 2011 г., 2 марта 2012 г., 8 мая 2013 г.)

Форма

Заявление
на получение (нужное подчеркнуть)
1) единовременной социальной выплаты на оплату стоимости приобретения жилого помещения на основании договоров купли-продажи или участия в долевом строительстве, в том числе на погашение части кредита (займа), полученного в кредитной (ых) организации (ях) на приобретение жилого помещения на основании договора участия в долевом строительстве;
2) не завершенного строительством жилого помещения, строительство которого осуществляется за счет средств областного бюджета по государственному контракту купли-продажи строящегося жилого помещения (договору долевого участия)

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подающего заявление ________

_________________________________________________________________________ ____

Адрес места жительства (постоянной регистрации) ___________________________

_________________________________________________________________________ ____

Полное наименование организации-работодателя _____________________________

_________________________________________________________________________ ____

Телефоны: домашний _________, служебный ___________, сотовый ____________

2. Характеристика занимаемого жилого помещения по месту жительства (постоянной регистрации)

2.1. Вид жилого помещения (подчеркнуть):

жилой дом;

часть жилого дома;

квартира;

часть квартиры;

комната.

2.2. Жилищный фонд (подчеркнуть и/или заполнить):

Частный ________________________________________________________________

(Указать полное наименование или Ф.И.О. собственника жилого помещения)

Российской Федерации;

Томской области;

муниципальный _________________________________________________________

(Указать полное наименование муниципального образования, собственника жилого помещения)

2.3. Характеристика жилого помещения (заполнить):

квартира: число комнат _______, общая площадь (кв. м) ________;

жилой дом: число комнат _______, общая площадь (кв. м) ________;

комната (ы) в квартире: общая площадь (кв. м) ________;

комната: общая площадь (кв. м) ________

3. Состав семьи, включаемый на получение социальной выплаты или жилого помещения

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения
1.
2.
3.
Кроме того, в квартире (доме) проживают (постоянно зарегистрированы):
1.
2.
3.

4. Намечаемое направление использования социальной выплаты и имеющегося жилого помещения

4.1. В случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать ее (подчеркнуть):

на приобретение жилья;

на строительство жилья;

на погашение кредита (займа).

4.2. В случае получения жилого помещения имеющееся жилое помещение (подчеркнуть):

освободить;

продать;

передать в областную собственность;

в нем остаются проживать _______________ человек.

4.3. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_______________ _________________________________ ________________

(Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись)

Совершеннолетние члены семьи, включенные на получение социальной выплаты или жилого помещения

_______________ _________________________________ ________________

(Дата) (Фамилия, инициалы члена семьи) (Подпись)

_______________ _________________________________ ________________

(Дата) (Фамилия, инициалы члена семьи) (Подпись)

_______________ _________________________________ ________________

(Дата) (Фамилия, инициалы члена семьи) (Подпись)

Я и члены моей семьи в случае получения социальной выплаты или жилого помещения согласны на снятие с учета нуждающихся в улучшении жилищных условий. Нам известно, что в последующем мы теряем право на получение государственной поддержки для улучшения жилищных условий за счет средств областного бюджета.

Подписи:

заявителя _______________________________;

совершеннолетних членов семьи, включенных на получение социальной выплаты или жилого помещения:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) _________________________________________;

Ф.И.О. (последнее - при наличии) _________________________________________.

"____" _____________ 20___ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________