Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Перечню документов,
предоставляемых для получения
субсидий субъектами малого
и среднего предпринимательства
в целях возмещения затрат
в связи с производством
(реализацией) товаров,
выполнением работ, оказанием
услуг и их продвижением
на внешний рынок в рамках
реализации городской долгосрочной
целевой программы "Поддержка
и развитие малого и среднего
предпринимательства в Городе
Томске на 2011-2013 годы"

Начальнику департамента экономического

развития и управления муниципальной

собственностью администрации Города Томска

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации /

индивидуального предпринимателя)

______________________________________

(Должность руководителя организации,

наименование получателя субсидии)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ____________________________________________

(Полное и сокращенное наименование получателя субсидии)

______________________________________________________________________

в сумме ______________ тыс. рублей из бюджета муниципального образования "Город Томск" на возмещение затрат, связанных с: 1._____________________________________________________________________

(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 3.1.1-3.1.11 пункта 3.1. раздела 3 Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации городской долгосрочной целевой программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011-2013 годы")

Сообщаю сведения, относящиеся к _________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

Адрес (место нахождения / место жительства):

Телефон, факс, E-mail:

Номер, дата и орган государственной регистрации

ИНН/КПП

Основной вид деятельности по ОКВЭД:

Банковские реквизиты:

1) _____________________________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

?- является в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N209-ФЗ субъектом малого или среднего предпринимательства и относится к категории микропредприятие/малое предприятие/среднее предприятие (отметить любым знаком);

2) применяемая ____________________________________________________

(Наименование получателя субсидии)

система налогообложения (отметить любым знаком):

?- общеустановленная;

?- упрощенная (УСН);

?- в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

?- для сельскохозяйственных товаропроизводителей;

3) производимые товары, работы, услуги______________________________

_________________________________________________________________________ ____

(Краткое описание)

4) получатель субсидии не находится /находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства (нужное подчеркнуть);

5) получатель субсидии не имеет /имеет просроченной задолженности по заработной плате (нужное подчеркнуть);

6) получатель субсидии не имеет/имеет просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (нужное подчеркнуть);

7) получатель субсидии ранее не получал/получал возмещение затрат за счет средств бюджетов других уровней на основании документов, представленных для получения субсидии в соответствии с пунктом 3.1. раздела 3 Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации городской долгосрочной целевой программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011-2013 годы" (нужное подчеркнуть).

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах подтверждаю.

При принятии положительного решения о субсидировании обязуюсь:

- в трехдневный срок предоставлять информацию по запросам департамента экономического развития и управления муниципальной собственностью администрации Города Томска;

- своевременно предоставлять информацию, указанную в пункте 5.1. раздела 5 Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в рамках реализации городской долгосрочной целевой программы "Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Городе Томске на 2011-2013 годы" (в случае предоставления субсидии для возмещения предстоящих затрат).

Получатель субсидии несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Руководитель организации _________________ / _________________________ /

(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

/Индивидуальный предприниматель

М.П.

Дата____________________