Приложение 2. Анкета соискателя

Приложение N 2

к Положению о порядке

назначения и выплат

именных стипендий администрации

города Томска

талантливой и одаренной молодежи

Анкета соискателя

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Адрес регистрации/адрес проживания __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Домашний телефон __________________________________________________________

Место учебы/работы/тел. приемной ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сотовый телефон соискателя _________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Личные достижения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною в настоящей анкете, точны

и подтверждаются прилагаемыми документами.

Подпись соискателя _____________________________/_________________________

Ф.И.О.

Дата "____" ____________ 20__ г.