Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе молодежных предпринимательских проектов "Перспектива"

Приложение N 1

к Положению о конкурсном

отборе молодежных предпринимательских

проектов "Перспектива"

Форма 1

В конкурсную комиссию

по проведению конкурсного отбора

молодежных предпринимательских

проектов "Перспектива"

Заявление
на участие в конкурсном отборе молодежных
предпринимательских
проектов "Перспектива"

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование претендующего на участие в Конкурсе

____________________________________________________________________ _________

Фамилия, имя и отчество (руководителя организации либо индивидуального предпринимателя) претендующего на участие в Конкурсе

____________________________________________________________________ _________

Юридический адрес участника __________________________________________________

Фактический адрес участника ___________________________________________________

2. Краткое описание деятельности участника ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

4. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя _________________________

5. Наименование проекта, претендующего на получение субсидии ____________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

6. Краткое описание проекта, претендующего на получение субсидии _________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку в форме субсидии _________________________________

____________________________________________________________________ _________

8. Контактные телефоны: рабочий _________________ сотовый ______________________

Факс ___________________________ E-mail: ______________________________________

Банковские реквизиты _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

9. Контактное лицо/лица _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

10. Размер вложения собственных средств участника в проект, предусмотренных на софинансирование выставленного на Конкурс проекта (в рублях) (не менее 30 процентов от суммы запрашиваемой субсидии) __________________________________

11. Размер затрат участника, подлежащих субсидированию (в рублях) _________________

12. Цели, на которые будет направлена сумма субсидии, запрашиваемой из областного бюджета на финансирование проекта _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

13. Средний возраст наемных работников _________ лет.

14. Сведения о возрасте физических лиц участника конкурса:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Количество полных лет
Руководителя участника Конкурса либо индивидуального предпринимателя
Учредителей участника Конкурса
Наемных работников участника Конкурса

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения Конкурса, а также размещением подробного описания заявки на официальном информационном сервере Администрации Томской области, в том числе внесением сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в случае признания заявителя победителем Конкурса.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________________________________ /Ф.И.О./

М.П.

"____" ____________ 201_ г.