Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение
к Порядку принятия решений
об оказании в экстренных случаях
бесплатной юридической помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Форма

__________________________________________

__________________________________________

(Наименование органа, учреждения)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Я, _____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации _________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(Указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(Указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением ______________

_________________________________________________________________ или адвоката 1.

(Указать наименование организации)

Ответ прошу направить ________________________________________________________.

(Указать способ информирования, адрес)

Перечень прилагаемых документов: _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

___________________ __________________ ____________________________________

(Дата) (Подпись) (Расшифровка подписи)

1 Указывается при подаче заявления в уполномоченный исполнительный орган государственной власти Томской области в области обеспечения граждан бесплатной юридической помощью и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь в иной организации, входящей в государственную систему бесплатной юридической помощи на территории Томской области, и у адвокатов, являющихся участниками государственной системы бесплатной юридической помощи.