Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 28 декабря 2012 г. N 546а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче сертификата на региональный

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на материнский (семейный) капитал

(с изменениями от 23 мая, 28 декабря 2012 г.)

Форма

В Департамент социальной защиты

населения Томской области

Заявление
о выдаче государственного сертификата
на региональный материнский (семейный) капитал

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

(Мать, отец, лицо, их заменяющее, ребенок)

2. Дата рождения ___________________________________________________

(Число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________

5. Адрес места жительства ___________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района, города,

____________________________________________________________________ ___

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________ ___

(Адрес фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

(Фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ___

почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

7. Дата рождения __________________________________________________

(Число, месяц, год)

8. Место рождения ________________________________________________

(Республика, край, область, населенный пункт)

____________________________________________________________________ ___

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

11. Сведения о видах доходов заявителя за последние три месяца __________

____________________________________________________________________ ___

12. Сведения о членах семьи заявителя (втором родителе и (или) детях (по очередности рождения, усыновления), проживающих совместно с лицом, имеющим право на получение сертификата:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Сведения о видах доходов за последние три месяца

13. Право обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации за получением государственного сертификата на региональный материнский (семейный) капитал за второго или третьего ребенка _________________________________________________________________________ _________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

реализовала (не реализовала) (указать) _______________________________________________

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

(Указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка ________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество,

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее ___________________________________________________________

(Не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________

(Не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

_________________________ _________________________

(Дата) (Подпись заявителя)

_____________________________________________________

(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы _______________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

_____________		________________
(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)

(Линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_____________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

_____________		______________
(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)