Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 21 марта 2012 г. N 104а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления

субсидий на возмещение

части затрат перевозчикам,

осуществляющим перевозку

граждан общественным

транспортом по единым

социальным проездным

билетам

(с изменениями от 21 марта 2012 г.)

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты

населения Томской области

от ____________________________

(Ф.И.О. руководителя

юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

_____________________________

(Должность руководителя

юридического лица,

наименование юридического лица)

Заявка на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию __________________________________________________

(Наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

за ___________ 20___ года в сумме _____________________________________________

(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)

рублей из областного бюджета на возмещение части затрат по перевозке граждан на основании единых социальных проездных билетов по муниципальным междугородным, городским и пригородным маршрутам.

Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании единых социальных проездных билетов по муниципальным междугородным маршрутам ________ человек.

Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

Адрес (юридический, фактический):______________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты:__________________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации:__________________________________

____________________________________________________________________ _________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП):___________________________________________________________________ _

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:___________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель

___________________________/_____________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

___________________________/_____________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Дата