Приложение N 3. Заявление о включении в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области

Приложение N 3

Утверждена
постановлением
Администрации Томской области
от 29 декабря 2012 г. N 558а

Форма

В ______________________________

Наименование органа

местного самоуправления

________________________________

муниципального образования

Томской области

от ______________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина

________________________________,

проживающего по адресу: _________

______________________________

______________________________

Заявление
о включении в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области

Прошу включить _________________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. гражданина полностью,

_________________________________________________________________________ _________,

данные документа удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________ _________

адрес места проживания (при наличии)

в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области, по основанию (-ям):

1) не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений;

2) являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений, проживание в которых признано невозможным;

3) иное __________________________________________________________

(Указывается иное основание, предусмотренное законодательством Томской области)

Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда.

"

"

20

г.

(Дата подачи заявления) (Подпись)

Примечание. При заполнении заявления заявитель подчеркивает одно или несколько оснований, по которым он просит включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области.