Приложение. Наградной лист

Приложение
к Закону Томской области
"О нагрудном знаке Томской области
"Милосердие и благотворительность"

Наградной лист

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

3. Пол ___________________________________________________________

4. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

8. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден (а), __________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________________________________________

10. Стаж работы в данном коллективе ______________________________

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде __________________________________________________________

Кандидатура ______________________________________________________

рекомендована ____________________________________________________

(собранием трудового коллектива, собранием общественного объединения, общественной организации, дата обсуждения, N протокола)

Председатель собрания ____________________________________________