Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 8 ноября 2012 г. N 196-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки лицам, удостоенным почетного

звания "Почетный гражданин Томской области"

(с изменениями от 15 ноября 2010 г., 11 февраля 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от __________________________________________________________________

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт ______________________________________________________

Улица

дом

кв.

Дата рождения |__|__|__|__|__|__|__|__|

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________

серия |__|__|__|__| N |__|__|__|__|__|__|

Кем выдан ___________________________________________________________

Дата выдачи |__|__|__|__|__|__|__|__|

В соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

	Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Компенсация расходов за пользование стационарным телефоном и радио
	Компенсация расходов по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией
	Оплата путевки в санаторно-курортное или другое учреждение либо оплата проживания по месту отдыха
	Компенсация расходов на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом междугородного сообщения
	Компенсация расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных протезов, изготовленных из драгоценных металлов) в областных государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Томской области
	Компенсация расходов на лекарственные средства, приобретённые по рецептам врачей
	Компенсация расходов, в том числе на сопровождающие лицо, на приобретение билета (абонемента) для посещения мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и спортивно-оздоровительных организаций, расположенных на территории Томской области

В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

---

L-- Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный гражданин Томской области".

---

L--

Документы, подтверждающие расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

1)______________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________

4)______________________________________________________________________

5)______________________________________________________________________

6)______________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы на оплату стационарного телефона и радио:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом междугородного сообщения

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы на оплату путевки в санаторно-курортное или другое учреждение либо на оплату проживания по месту отдыха

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

5) _____________________________________________________________________

6) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных протезов, изготовленных из драгоценных металлов):

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы на приобретение лекарственных средств:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

---

L-- Документы, подтверждающие расходы на приобретение билета (абонемента) для посещения мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и спортивно-оздоровительных организаций, расположенных на территории Томской области:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

В том числе на сопровождающее лицо:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (компенсации) (ниже -

нужное заполнить):

путем зачисления на личный счет

N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

кредитной организации _____________________________________________________________________

через организацию почтовой связи I__I__I__I__I__I__I

иным предусмотренным законодательством способом ______________________________________________________________________

Согласен на использование своих персональных данных, необходимых для предоставления мер социальной поддержки, полученных из других организаций.

Дата __________________________________ Подпись ___________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _____________________________________ с приложением документов на

__________ листах принято "___" __________ 20_____ г.

Специалист _________________________