Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 8 ноября 2012 г. N 196-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку назначения и организации

доставки ежемесячной денежной выплаты

и иных социальных выплат, установленных лицам,

удостоенным почетного звания

"Почетный гражданин Томской области",

членам их семей, возмещения затрат

юридическим лицам и гражданам,

взявшим на себя организацию погребения лица,

удостоенного почетного звания

"Почетный гражданин Томской области"

(с изменениями от 10 июня 2010 г., 8 ноября 2012 г.)

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от _______________________________________________________________________

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт ________________________________________________________

Улица

дом

кв.

Дата рождения

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _____________________________

Серия

N

Кем выдан __________________________________________________________________

Дата выдачи

Телефон ________________________

В соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу назначить мне:

	Ежемесячную денежную выплату
	Возмещение расходов на организацию погребения
	Ежемесячное пособие на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного почетного
	звания "Почетный гражданин Томской области"
	Ежемесячную денежную выплату супругу (супруге) в связи со смертью лица,
	удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области"

В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

	Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный
	гражданин Томской области"
	Документы, подтверждающие право на получение ежемесячной денежной
	выплаты Почетного гражданина или ежемесячную денежную выплату супругу (супруге) умершего Почетного гражданина:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

	Документы, подтверждающие расходы на организацию погребения Почетного
	гражданина:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

5) _____________________________________________________________________

	Документы, подтверждающие право на получение ежемесячного пособия на
	ребенка в связи со смертью Почетного гражданина:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

4) _____________________________________________________________________

5) _____________________________________________________________________

6) _____________________________________________________________________

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (ниже - нужное заполнить):

путем зачисления на личный счет

N

в кредитной организации ___________________________________________

через организацию почтовой связи I__I__I__I__I__I__I

иным предусмотренным законодательством способом ______________________________________________________________________

Согласен на использование своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, иных социальных выплат, полученных из других организаций.

Дата __________________ Подпись ___________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _____________________________________ с приложением документов на __________ листах принято.

"___" __________ 20___ г. Специалист _____________________".