Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение субсидии на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства - действующим инновационным компаниям, реализующим инновационные проекты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 18 сентября 2012 г. N 354а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о предоставлении субсидий

на возмещение части затрат субъектам малого

и среднего предпринимательства - действующим

инновационным компаниям, реализующим

инновационные проекты

(с изменениями от 18 сентября 2012 г.)

Форма

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства,
претендующего на получение субсидии
на возмещение части затрат субъектам малого
и среднего предпринимательства - действующим
инновационным компаниям, реализующим
инновационные проекты

Полное наименование юридического лица ________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица ________________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):

наименование ________________________________________________________________________

юридический адрес ________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица ________________________________________________________________________

Координатор проекта (Ф.И.О., телефон) ________________________________________________________________________

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах в соответствии с действующим законодательством _______________________________

Наименование дочерней организации /филиала/ аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы Российской Федерации, в которой юридическое лицо зарегистрировано в качестве налогоплательщика _________________________________________________________________________ ____

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период __________________________________________________

Информация о собственности юридического лица, в процентах: ______________________

российская, в том числе:

государственная _______________________________________________________________

муниципальная ________________________________________________________________

частная ______________________________________________________________________

общественных организаций _____________________________________________________

иностранная __________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации (регистрационный номер на основании Свидетельства о государственной регистрации) ____________________________________

Дата регистрации ______________________________________________________________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ________________

Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) _____________________________________________________

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ __________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: код ОКВЭД _____________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется юридическое лицо: _________________________________________________________________________ ____

Численность работников, всего _________ чел.

Средний уровень заработной платы работников за последний месяц _______ руб.

Указание формы запрашиваемой государственной поддержки: _______________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

____________________________________________________________________ _________

(Наименование субъекта инновационной деятельности)

не находится в стадии реорганизации, ликвидации, в процедуре, применяемой в деле о банкротстве, предусмотренной Федеральным законом от 26 октября 2002 года N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)";

не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов в бюджетную систему Российской Федерации, по состоянию на ________________;

не получало субсидий за счет средств областного бюджета на возмещение части затрат, заявленных к возмещению в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 09.09.2011 N 273а "Об утверждении Положения о предоставлении субсидий на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства - действующим инновационным компаниям, реализующим инновационные проекты".

Настоящим сообщаю об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну, в документах, представленных на рассмотрение.

В случае наличия в представленных на рассмотрение документах информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года N 98-ФЗ "О коммерческой тайне" должны быть предприняты необходимые меры по охране ее конфиденциальности.

Настоящим гарантирую достоверность представленной мною в заявлении информации.

При принятии положительного решения о субсидировании принимаю на себя обязательства по сохранению общего количества рабочих мест и уровня заработной платы наемных работников на период не менее 6 месяцев с даты получения субсидии.

Руководитель юридического лица _________________ ___________________________

(Подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _________________ ___________________________

(Подпись) (Ф.И.О.)