Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к Порядку подачи заявления
на выдачу и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

_________________________________________________________________________ _

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

_________________________________________________________________________ _

Данные документа, удостоверяющие личность: ____________________________

_________________________________________________________________________ _

ОГРН _______________________________ от _____________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________________, ИНН и данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе ____________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

_____________________________ / ___________________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.