Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для юридических лиц)

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
на выдачу и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для юридических лиц)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Полное наименование: _________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): ______________________________

Фирменное наименование (если имеется): ________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица: ______________________

_________________________________________________________________________ __

Место нахождения: ___________________________________________________

ОГРН ______________________________ от ______________________________

_________________________________________________________________________ _

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса, а также адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ______________________________________________________________, ИНН и данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе ____________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

___________________________ / ______________________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.