Приложение 1. Наградной лист для представления к награждению Почетной грамотой Законодательной Думы Томской области

Приложение 1

к Положению

о Почетной грамоте Законодательной

Думы Томской области

Наградной лист
для представления к награждению Почетной
грамотой Законодательной Думы Томской области

1. Фамилия _____________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _____________________________

2. Должность, место работы _______________________________________________

(полное наименование организации)

3. Дата и место рождения _________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

4. Образование __________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

5. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден(а),

____________________________________________________________________ ___

8. Общий стаж работы __________

9. Стаж работы в Томской области _________

10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг

____________________________________________________________________ ___

11. Домашний адрес ______________________________________________________

12. Паспортные данные ___________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования _______________________________________________________________________

14. Индивидуальный номер налогоплательщика ______________________________

________________________________ __________ _______________

(наименование должности руководителя организации, (подпись) (инициалы и фамилия)

органа государственной власти, органа местного самоуправления)

М.П.

""

"

г.