Приложение N 2. Наградной лист для представления к награждению

Приложение N 2

Утверждена

постановлением

Губернатора Томской области

от 1 апреля 2013 г. N 36

Форма

Наградной лист для представления к награждению
___________________________________________________________________
(Вид и название награды)

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы

3. Дата рождения

(Число, месяц, год)

4. Образование

(Специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

5. Какими наградами награжден (а)

6. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данной организации

7. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность, название организации

Местонахождение организации (субъект Российской Федерации)

поступления

ухода

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

Кандидатура

рекомендована

(Должность руководителя организации, органа государственной власти Томской области, органа местного самоуправления)

(Подпись)

(Фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" _____________ 20___ г.