Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации

Томской области

от 25 июля 2008 г. N 156а

Приложение N 2

к Порядку обслуживания инвалидов

и сопровождающих их лиц легковым

автомобильным транспортом (социальное такси)

Реестр на оплату услуг по перевозке
инвалидов социальным такси
____________________ ___________
(месяц) (год)

Город, район _________________________________________________________________________ ______________________________

Наименование автотранспортной организации (договор N ______ от ____) __________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. инвалида	Категория инвалидности	Сумма использованных талонов /руб./
			01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Итого:

Руководитель Учреждения

Печать

Медицинские показания и право на получение автотранспортного средства (МП на транспорт)

Нарушения функций опорно-двигательного аппарата, значительно затрудняющие стояние и ходьбу (Нарушения ДФ)

По зрению