Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Администрации Томской области от 30 ноября 2017 г. N 417а
Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях предоставления
жилых помещений для социальной
защиты отдельных категорий граждан
(с изменениями от 6 июня 2016 г., 30 ноября 2017 г.)
Форма заявления гражданина
о предоставлении жилого помещения
для социальной защиты отдельных
категорий граждан
______________________________
(Наименование законного владельца жилых помещений
специализированного жилищного фонда Томской области)
от _________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
место жительства, номер телефона)
Заявление
Прошу предоставить мне по договору безвозмездного пользования жилое помещение для социальной защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу (отметить нужное):
|
город Томск, улица Ивана Черных, дом 129/1; |
|
город Колпашево, мкр. Геолог, дом 21, пом. 2. |
В жилом помещении предполагаю проживать один/с семьей (подчеркнуть нужное).
Состав семьи ________________ человек(а):
N |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Степень родства |
Число, месяц, год рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я даю свое согласие на предоставление мне социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в случае признания меня недееспособным или утраты мной способности к самообслуживанию, если совместно проживающие со мной члены моей семьи, имеющие способность к самообслуживанию, не выразят письменного согласия на осуществление ухода за мной.
Решение о предоставлении в пользование жилого помещения либо об отказе в предоставлении в пользование жилого помещения прошу:
|
выдать мне лично; |
|
направить почтовым отправлением. |
... |
направить в электронной форме. |
Регистрационный номер заявления: |
_____________________________ |
|
Дата приема заявления: |
"___"_______________ 20____ г. |
|
Специалист: |
________________ |
___________________________ |
|
(Подпись) |
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.