Приложение 1. Заключение врача

Приложение 1

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области и Департамента социальной

защиты Томской области от 19 декабря 2008 г. N 261/435

Штамп организации,

выдавшей заключение

Заключение врача

для предоставления денежной выплаты беременной женщине

Дана __________________________________________________________

(Ф.И.О. беременной женщины)

Дата рождения "_______" "____________________" 19______ г.

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность):

______________________ "_______" _______________ 200_ г. ____________________________

(серия номер) (дата выдачи) (кем выдан, код подразделения)

Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________________________

(согласно паспорту либо свидетельству о временном пребывании)

подтверждающая, что по состоянию на __________ срок беременности составляет более 12 недель.

число, месяц, год)

Дата постановки беременной женщины на учет ___________________

(число, месяц, год)

Дата выдачи справки "______" "_______________" 200_ г.

Лечащий врач _____________________/______________

Подпись (Ф.И.О.)

Заведующий _____________________/______________

Подпись (Ф.И.О.)

М.П.