Приложение 2. Заключение врача

Приложение 2

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области и Департамента социальной

защиты Томской области от 19 декабря 2008 г. N 261/435

Штамп организации,

выдавшей заключение

Заключение врача

для предоставления денежной выплаты кормящей матери

Дана ____________________________________________________________

(Ф.И.О. матери ребенка(детей))

Дата рождения матери"_______" "____________________" 19______ г.

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность):

______________________ "_______" ________ 200_ г. ______________________________

(серия номер) (дата выдачи) (кем выдан, код подразделения)

Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________________________

(согласно паспорту либо свидетельству о временном пребывании)

Подтверждающая, что ребенок (дети)

_________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

находится (ятся) на грудном вскармливании.

Дата выдачи справки "______" "____________" 200_ г.

Лечащий врач _____________________/______________

Подпись (Ф.И.О.)

Заведующий _____________________/______________

Подпись (Ф.И.О.)

М.П.