Приложение 4. Список кормящих матерей, осуществляющих вскармливание ребенка грудным молоком, из числа малоимущих семей, состоящих на учете в ОГУ "Центр социальной поддержки населения"

Приложение 4

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области и Департамента социальной

защиты Томской области от 19 декабря 2008 г. N 261/435

Список
кормящих матерей, осуществляющих вскармливание ребенка грудным молоком,
из числа малоимущих семей, состоящих на учете
в ОГУ "Центр социальной поддержки населения
_______________________ района"
по состоянию на 1-е _______________200 ____г.
(месяц)
по _________________________________________ (наименование медицинской организации (детской поликлиники))

N п/п	N личного дела в ЦСПН	Фамилия, имя, отчество (полностью) получателя ежемесячной выплаты на питание, дата рождения (число, месяц, год)	Ф.И.О. ребенка (полностью)	Дата (число, месяц, год) рождения ребенка согласно свидетельству рождении	Адрес места жительства (временного пребывания) получателя ежемесячной выплаты на питание	Сведения о кормлении ребенка грудью или прекращении грудного вскармливания	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Директор ОГУ "Центр социальной поддержки населения

__________ района Подпись _________/____

(Ф.И.О.)

МП

Дата представления списка в медицинскую организацию _______________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

Сведения о родоразрешении (прерывании беременности), влияющие на право получения ежемесячной выплаты на питание представлены

_________________________________________________________________________ ________________

(наименование медицинской организации)

МП Руководитель ________________/___________________

(Ф.И.О.)

Дата представления списка в ОГУ "Центр социальной поддержки населения ____района" ____________

______________________________________________________________________

Графы 1-6 заполняются уполномоченным органом социальной защиты населения

Графы 7,8 заполняются медицинской организацией: в случае кормления ребенка грудью указывается слово "да", в случае прекращения грудного вскармливания - дата и месяц прекращения.

В случае наличия разногласий в сведениях, указанных территориальным центром со сведениями учреждения здравоохранения, в графе 8 "Примечание" указывается причина несоответствия данных (снят с учета, изменение адреса, фамилии и т.д.).