Приложение 3. Список беременных женщин из числа малоимущих семей, состоящих на учете в ОГУ "Центр социальной поддержки населения"

Приложение 3

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области и Департамента социальной

защиты Томской области от 19 декабря 2008 г. N 261/435

Список
беременных женщин из числа малоимущих семей, состоящих
на учете в ОГУ "Центр социальной поддержки населения
_______________________ района"
по состоянию на 1-е _______________200 ____г.
(месяц)
по _________________________________________ (наименование медицинской организации)

N п/п	N личного дела в ЦСПН	Фамилия, имя, отчество (полностью) получателя ежемесячной выплаты на питание, дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства (временного пребывания)	Дата (число, месяц, год) постановки на учет по беременности согласно справке	Сведения о состоянии на учете по беременности или дата (число, месяц, год) родоразрешения(прерывания беременности)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Директор ОГУ "Центр социальной поддержки населения

__________ района Подпись _________/____

(Ф.И.О.)

МП

Дата представления списка в медицинскую организацию ____________________________

_________________________________________________________________________ _______

Сведения о родоразрешении (прерывании беременности), влияющие на право получения

ежемесячной выплаты на питание представлены

_________________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации)

МП Руководитель ________________/___________________

(Ф.И.О.)

Дата представления списка в ОГУ "Центр социальной поддержки населения

____района" ____________

_____________________________________________________________________

Графы 1 - 5 заполняются уполномоченным органом социальной защиты населения

Графы 6,7 заполняются медицинской организацией. Если женщина состоит на учете по беременности, указывается слово "да". В случае родоразрешения или прерывания беременности указывается дата и месяц наступления этих обстоятельств.

В случае наличия разногласий в сведениях, указанных территориальным центром со сведениями учреждения здравоохранения, в графе 7 "Примечание" указывается причина несоответствия данных (снят с учета, изменение адреса, фамилии и т.д.).