Приложение 1. Заявление на получение лицензии на осуществление деятельности в качестве таможенного брокера

Приложение 1

к Положению о деятельности

таможенного брокера

                                 В ______________________________________

                                        (наименование таможенного органа)

                                 от _____________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                Заявление

     Прошу выдать  лицензию  на  осуществление  деятельности  в  качестве

____________________________________________ таможенного    брокера     в

(общероссийского, регионального, зонального)

регионе деятельности ____________________________________________________

     (таможенный орган,    уполномоченный    на    ведение   лицензионной

___________________________________

деятельности таможенных брокеров)

     Об организации сообщаю следующее:

     1. _________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование организации, юридический и

        фактический адрес, регистрационный номер свидетельства о

                      государственной регистрации)

     2. _________________________________________________________________

                    (где и кем учреждена организация)

     3. _________________________________________________________________

     (Фамилия, имя,  отчество,   год   и   место   рождения   руководящих

должностных лицах организации,  подтверждение того, что ни один из них не

привлекался к  уголовной  ответственности  за  контрабанду  и  иные  виды

                 преступлений в сфере таможенного дела)

     4. _________________________________________________________________

        (рублевый и валютный счета организации, наименование, юридические

            адреса и коды ОКПО банков, где эти счета открыты)

     5. _________________________________________________________________

                     (виды деятельности организации)

     6. _________________________________________________________________

     (группы товаров по ТН ВЭД и виды  транспорта,  которыми  организация

     ограничивает свою деятельность в качестве таможенного брокера)

     7. _________________________________________________________________

        (ФИО специалистов  по таможенному оформлению,  номера и категории

     квалификационных аттестатов и наименование организаций, их выдавших)

     8. _________________________________________________________________

                     (наличие необходимых помещений)

     9. _________________________________________________________________

        (местонахождение обособленных структурных подразделений)

     10. ________________________________________________________________

        (иная информация,  которая может быть использована  для  принятия

                       решения о выдаче лицензии)

     Права и обязанности таможенного брокера,  указанные  в  Положении  о

таможенном брокере,   Положении  о  деятельности  таможенного  брокера  и

таможенном законодательстве нам известны и мы обязуемся их выполнять.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Руководитель организации                (подпись)                     ФИО