Приложение N 2. Перечень противовирусных препаратов и средств индивидуальной защиты

Приложение N 2

к постановлению Администрации Томской области

от 15 декабря 2009 г. N 201а

Перечень
противовирусных препаратов и средств индивидуальной защиты

N п/п	Международное непатентованное наименование	В том числе некоторые торговые наименования
	Лекарственные средства
1.	Диоксотетрагидрокситет-рагидронафталин	Оксолиновая мазь
2.	Занамивир	Реленза
3.	Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	Ингавирин
4.	Интерферона альфа 2b	Альфарона
5.	Интерферона альфа 2b	Виферон-1
6.	Интерферона альфа 2b	Виферон-2
7.	Интерферона альфа 2b	Гриппферон
8.	Интерферона альфа 2b	Инфагель
9.	Интерферон лейкоцитарный человеческий	Интерферон
10.	Меглюмина акридонацетат	Циклоферон
11.	Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир	Арбидол
12.	Осельтамивир	Тамифлю
13.	Римантадин	Альгирем, Орвирем, Ремантадин
14.	Тилорон	Амиксин, Лавомакс
15.	-	Анаферон
16.	-	Кагоцел
	Средства индивидуальной защиты
1.		Маска лицевая

Примечание: По указанным в настоящем перечне международным непатентованным наименованиям ограничение предельной оптовой надбавки и предельной розничной надбавки распространяется на все торговые наименования лекарственных средств всех форм выпуска.

Форма

Протокол согласования цен от ________________

Поставщик:

Адрес:

Покупатель:

Адрес:

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество  в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя  <*>			Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) <**>	Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС  (рублей)
				в рублях	в иностранной валюте			в процентах	в рублях
					вид  валюты	цена в валюте
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

___________ ________________ ____________ ________________

(Подпись (Ф.И.О.) (Подпись (Ф.И.О.)

уполномоченного уполномоченного

лица поставщика) лица получателя)

"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

(Дата) (Дата)

М.П. М.П.

<*> В случае если предельная отпускная цена на жизненно необходимое и важнейшее лекарственное средство иностранного производителя зарегистрирована в рублях, то она проставляется в графе 5, а если  в иностранной валюте (вид валюты и цена указываются в графах 6 и 7 соответственно), то пересчитывается организацией-импортером в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату оформления грузовой таможенной декларации и указывается в графе 5.

<**> Фактическая отпускная цена иностранного производителя указывается  с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.