Приложение

Приложение

к постановлению Администрации Томской области

от 25 декабря 2009 г. N 211а

Приложение N 7

к Положению о предоставлении субсидий

субъектам малого и среднего предпринимательства

в целях возмещения части затрат в связи

с производством (реализацией) товаров,

выполнением работ, оказанием услуг

в рамках реализации инвестиционных

проектов в 2009 году

Руководителю Уполномоченного органа - начальнику Департамента развития предпринимательства и реального сектора экономики Томской области

от _________________________________________________________________________

(Указать наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, ФИО руководителя организации/индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в сумме _______ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение части затрат, связанных с:

1. _______________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Основание для перечисления субсидии:

Распоряжение Губернатора Томской области от __ 20___ N ________________

"___________________________________________________________________ _"

(Указать наименование распоряжения Губернатора Томской области)

Название инвестиционного проекта: ____________________________________

__________________________________________________________________

(Указать наименование инвестиционного проекта)

Сообщаю сведения, относящиеся к ____________________________________

________________________________________________________________:

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Адрес (место нахождения): ______________________________________________

Телефон, факс, E-mail: _________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________

ИНН/КПП: ____________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: ___________________________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________

1. _________________________________________________________

(Указать полное и сокращенное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

является в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(отметить любым знаком):

	малое предприятие: микропредприятие / малое предприятие (подчеркнуть нужное)
	среднее предприятие

2. Применяемая Заявителем система налогообложения (отметить любым знаком):

	общая система налогообложения
	упрощенная система налогообложения (УСН)
	в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД)
	для сельскохозяйственных товаропроизводителей

3. Производимые товары (работы, услуги): __________________________________

_______________________________________________________________

(Краткое описание)

4. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства.

5. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

6. Отсутствует неурегулированная просроченная задолженность по заработной плате, по ранее предоставленной государственной поддержке, по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

7. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде _________________________________ рублей.

8. Подтверждаю своевременность (отметить любым знаком):

	уплаты основного долга по кредиту и начисленных процентов по нему в части платежей, подлежащих субсидированию, согласно условиям кредитного договора
	уплаты платежей согласно условиям договора финансовой аренды (лизинга) в части платежей, подлежащих субсидированию

9. Подтверждаю целевое использование кредитных средств, привлеченных в рамках реализации инвестиционного проекта.

10. Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и предоставленных на рассмотрение Координационного совета по поддержке инвестиционной деятельности и предоставлению государственных гарантий документах, подтверждаю, а также подтверждаю свое согласие на внесение сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

11. Субъект малого и среднего предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Приложения:

____________________________________________________________________ _

(Привести перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации / индивидуальный предприниматель
	(Подпись)		(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
	(Подпись)		(Расшифровка подписи)

М.П.

Дата