Приложение 2. Расписка

Приложение 2 к положению

об организации и проведении конкурса

на право заключения договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции

на объектах муниципальной собственности

муниципального образования "Город Томск"

Расписка

Настоящей распиской заявитель ____________________________________________

_____________________________________ (Ф.И.О. заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя / полное наименование заявителя - юридического лица) подтверждает отсутствие у него неисполненных им предписаний уполномоченных органов администрации города Томска о демонтаже самовольно установленных вновь рекламных конструкций.

Достоверность сведений подтверждаю (подтверждаем).

Заявитель - физическое лицо/индивидуальный предприниматель

Ф.И.О. ___________________________________

Паспорт: серия ________ N _________________

Выдан____________________________________

Дата выдачи_______________________________

Дата рождения_____________________________

Место регистрации__________________________

ИНН _____________________________________

_______________________/__________________/

Подпись Ф.И.О.

Заявитель - юридическое лицо

Наименование _____________________________

_________________________________________

Местонахождение: _________________________

Почтовый адрес: ___________________________

Телефон: ______________Факс:______________

ИНН/КПП_________________________________

ОГРН ____________________________________

_________________________________________

Руководитель

_______________________/__________________/

М.П.

Председатель комитета

А.В. Алексеев