Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

города Томска

от 30 апреля 2010 г. N 392

Межведомственная комиссия
по рассмотрению вопросов, связанных с организацией
работы летних кафе на территории города Томска

Акт N ________
согласования на эксплуатацию летнего кафе

от "______" ________________ 200____ г.

Наименование объекта: __________________________________________________

Владелец:_____________________________________________________________

(наименование, юридический адрес, телефон)

Местонахождение объекта: _______________________________________________

Категория: _____________________________________________________________

Период деятельности: ____________________________________________________

Размеры участка: _______________________________________________________

Удаленность от жилых домов: _____________________________________________

Режим работы: _________________________________________________________

Наличие мест общего пользования: _________________________________________

(стационарный туалет, биотуалет)

Выводы комиссии:

Установленный объект предприятия общественного питания соответствует

требованиям, предъявляемым к летним кафе, и пригоден для эксплуатации.

Председатель межведомственной комиссии _______________

Члены комиссии:

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________