Приложение 1. Заявка на получение разрешения на проведение земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа ЗАТО Северск от 25 июля 2013 г. N 42/19 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам благоустройства и озеленения
территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области
(с изменениями от 25 июля 2013 г.)

Заявка
на получение разрешения на проведение земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

N___________________________

"_____"__________20_______г

Наименование лица, проводящего работы: _____________________________________________________________________________

Адрес лица, проводящего работы: ______________________________________________

Ф.И.О. (руководителя): _________________________________________________________

N телефона___________________________________________________________________

Адрес работ:__________________________________________________________________

Участок работ: от___________________________до_________________________________

Наименование работ:___________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар (асфальт) ______________кв. м, проезжая часть ______________кв. м,_____________

газон ______________кв. м грунт_______________ кв. м бортовой камень ____________п/м

отмостка ___________кв. м зеленые насаждения __________шт. (при наличии акта на снос)

Запрашиваемые сроки работ: начало ___________засыпка котлована (траншеи) _________

Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия_________

Окончание работ____________________

Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства;

Сведения о лице, ответственном за проведение работ:

Ф.И.О._____________________________________Должность:________________________

Место работы_________________________________________________________________

Домашний адрес:______________________________________________________________

N телефонов:__________________________________________________________________

При строительстве (реконструкции) и ремонте подземных инженерных сетей, сооружений, дорог обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения территории городского округа ЗАТО Северск Томской области, утвержденные Решением Думы ЗАТО Северск от 15.04.2010 N 95/16.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями. Для выполнения работ подготовлены проект производства работ и график выполнения работ.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.

Заявитель (Руководитель)_______________________________________________________ Об административной ответственности предупрежден

Лицо, ответственное за проведение работ:_______________________________________