Приложение 1. Заявка на получение разрешения на проведение земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

Информация об изменениях:

Решением Думы городского округа ЗАТО Северск от 25 июля 2013 г. N 42/19 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам благоустройства и озеленения
территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области
(с изменениями от 25 июля 2013 г.)

Заявка
на получение разрешения на проведение земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

N___________________________

"_____"__________20_______г

Наименование лица, проводящего работы: _____________________________________________________________________________

Адрес лица, проводящего работы: ______________________________________________

Ф.И.О. (руководителя): _________________________________________________________

N телефона___________________________________________________________________

Адрес работ:__________________________________________________________________

Участок работ: от___________________________до_________________________________

Наименование работ:___________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар (асфальт) ______________кв. м, проезжая часть ______________кв. м,_____________

газон ______________кв. м грунт_______________ кв. м бортовой камень ____________п/м

отмостка ___________кв. м зеленые насаждения __________шт. (при наличии акта на снос)

Запрашиваемые сроки работ: начало ___________засыпка котлована (траншеи) _________

Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия_________

Окончание работ____________________

Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства;

Сведения о лице, ответственном за проведение работ:

Ф.И.О._____________________________________Должность:________________________

Место работы_________________________________________________________________

Домашний адрес:______________________________________________________________

N телефонов:__________________________________________________________