Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе молодежных предпринимательских проектов "Перспектива", претендующих на получение субсидий в 2010 году (далее - Конкурс)

Приложение N 1

к Положению о конкурсном

отборе молодежных предпринимательских

проектов "Перспектива", претендующих

на получение субсидий в 2010 году

Форма 1

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора молодежных предпринимательских проектов "Перспектива", претендующих на получение субсидий в 2010 году

Заявление
на участие в конкурсном отборе молодежных
предпринимательских проектов "Перспектива",
претендующих на получение субсидий
в 2010 году (далее - Конкурс)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование претендующего на участие в Конкурсе

____________________________________________________________________ ______

Фамилия, имя и отчество (руководителя организации либо индивидуального предпринимателя) претендующего на участие в Конкурсе

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес участника _______________________________________________

Фактический адрес участника ________________________________________________

2. Краткое описание деятельности участника ___________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

4. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя ______________________

5. Наименование проекта, претендующего на получение субсидии _________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Краткое описание проекта, претендующего на получение субсидии ______________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку в форме субсидии _________________

____________________________________________________________________ ______

8. Контактные телефоны: рабочий ______________ сотовый ______________________

Факс _________________________ E-mail: ______________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

9. Контактное лицо/лица _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

10. Размер вложения собственных средств участника в проект, предусмотренных на софинансирование выставленного на Конкурс проекта (в рублях) (не менее 30 процентов от суммы запрашиваемой субсидии) _______________________________

11. Размер затрат участника, подлежащих субсидированию (в рублях) ______________

12. Цели, на которые будет направлена сумма субсидии, запрашиваемой из областного бюджета на финансирование проекта __________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

13. Средний возраст наемных работников предприятия _________ лет.

14. Сведения о возрасте физических лиц участника конкурса:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Количество полных лет
Руководителя, участника Конкурса либо индивидуального предпринимателя
Учредителей, участника Конкурса
Наемных работников, участника Конкурса

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения Конкурса, а также размещением подробного описания заявки на официальном информационном сервере Администрации Томской области, в том числе внесением сведений в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в случае признания заявителя победителем Конкурса.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________________ /Ф.И.О./

М.П.

"___" ____________ 2010 г.