Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям)
детей, осваивающих образовательную
программу дошкольного образования
и получающих услуги по присмотру
и уходу в организациях, осуществляющих
обучение, частных образовательных
организациях, у индивидуальных предпринимателей,
в целях возмещения затрат за присмотр и уход

(с изменениями от 9 октября 2017 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

________________________________

телефон (при наличии)_________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет

_____________________ в кредитной организации _____________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: ______________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей в целях возмещения затрат за присмотр и уход даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя гражданина);

2) свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление ребенка);

3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей);

4) договор, заключенный с Исполнителем услуги;

5) документ, подтверждающий место жительства на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск"), свидетельство о регистрации по месту пребывания;

6) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

7) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (при обращении представителя);

8) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя и ребенка.

Подпись заявителя ___________________

Дата ________________________________