Приложение. Заявление о выдаче талона на проезд

Приложение
к Порядку
предоставления бесплатного проезда
на пригородном железнодорожном транспорте
и водном транспорте городского сообщения

(с изменениями от 20 апреля 2012 г., 24 марта,
9 ноября 2015 г., 9 октября 2017 г.)

Образец

Начальнику управления социальной политики

администрации Города Томска Г.А. Маракулиной

от ______________________________________

________________________________________,

проживающего по адресу:

6340 ______, город Томск,

ул. __________________________________ дом

____________, кв. _________

Телефон (при наличии)______________________

паспортные данные:

серия ____________ N _____________________

выдан ____________________________________

Заявление

Прошу выдать талоны на Проезд от _______________ до ___________________________________

- железнодорожным транспортом пригородного сообщения;

- водным транспортом городского сообщения

до садового/огородного/дачного участка/личного подсобного хозяйства

(нужное подчеркнуть)

по маршруту _________________________________________________________________________________

в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".

Перечень представленных для ознакомления документов:

- документ, удостоверяющий личность гражданина;

- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования гражданина;

- справка о составе семьи или копия домовой книги и свидетельства о рождении каждого ребенка (для многодетной семьи);

- документ, подтверждающий наличие земельного участка, предоставленного или приобретенного для ведения садоводства, огородничества, личного подсобного хозяйства, дачного хозяйства (нужное подчеркнуть):

- членская книжка садовода;

- акт на пользование землей;

- справка, выданная администрацией сельского поселения о наличии земельного участка;

- свидетельство о праве собственности на землю;

- выписка из Единого государственного реестра недвижимости;

- договор аренды (найма) или безвозмездного пользования земельным участком;

- выписка из похозяйственной книги;

- документы, подтверждающие родство или свойство с гражданином, являющимся собственником (владельцем) земельного участка;

- иной документ ______________________________________________________;

- документ, подтверждающий постоянное проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск").

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии)) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте и водном транспорте городского сообщения даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Большая Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктов 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком предоставления бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте и водном транспорте городского сообщения.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_______________ 20__ г.	__________________
(дата)	(подпись)

Наличие права на Проезд удостоверяю /Специалист/ ____________________________