Приложение 2. Акт обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на проведение текущего ремонта жилых помещений

Приложение 2
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 24 марта 2015 г., 12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г.)

Акт
обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на проведение текущего ремонта жилых помещений

"___" ____________ 20___

Ф.И.О. (последнее при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения _______________ Категория _____________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________________

Количество проживающих _____________________________________________________________

Краткая характеристика жилья: Количество комнат _______ Общая площадь _________________

Общий внешний вид и санитарное состояние жилья ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Виды ремонта:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Примечания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

выделить материальную помощь в размере ___________________________________ (______________________________________) рублей 00 копеек

Члены комиссии (ФИО, должность, подпись):

________________ __________________________ ________________________

________________ __________________________ ________________________

________________ _________________________ _________________________

________________

Подпись заявителя: ________________ _________________________